Turnos
diagnostico

PROCEDIMIENTOS

      CONCEPTOS GENERALES


      Una pareja con fertilidad normal, debería lograr su embarazo dentro del año de búsqueda. En caso contrario, la consulta con el especialista es recomendable. Puede haber factores masculinos, femenino, combinados o sin causa aparente, que motiven la dificultad de concebir. Un adecuado diagnóstico y eventual tratamiento, ayudarán a este justificado y vital objetivo: tener un hijo. La edad; fundamentalmente la femenina, es un factor determinante desde el punto de vista reproductivo, por lo que se recomienda la consulta no demorar la consulta con el especialista.

      Existe una amplia gama de posibilidades terapéuticas, algunas causas pueden resolverse con tratamientos convencionales y otras requieren de la utilización de las Técnicas de Fertilización Asistida, en las cuales se manejan en el laboratorio óvulos y/o espermatozoides con el fin de lograr un embarazo. Las técnicas de Fertilización Asistida se dividen en: Baja Complejidad como la Inseminación Intrauterina (IIU), donde se introducen los espermatozoides previamente preparados en el laboratorio, en el interior del útero mediante una delgada cánula. Y Alta Complejidad cuando requieren además la extracción de los óvulos de los ovarios para realizar el procedimiento, por ejemplo: FIV (fertilización in Vitro), ICSI (Inyección del espermatozoide dentro del óvulo).

      Los procedimientos de Fertilización Asistida requieren del control de la ovulación con ecografías y análisis. Los ciclos pueden ser espontáneos o inducidos (bajo estimulación hormonal). Dicha inducción consiste en administrar medicamentos (Hormonas) con la finalidad de lograr la producción de un mayor número de óvulos que en un ciclo espontáneo.

      Hay diferentes esquemas de estimulación, su elección será determinada por el médico tratante, según el procedimiento a efectuar y causa que lo motiva. Durante el monitoreo folicular, la respuesta ovárica es controlada mediante ecografía transvaginal que describe el número y tamaño de los folículos y eventuales extracciones de sangre para determinar los niveles hormonales: el Estradiol (estrógeno que aumenta en la medida que los folículos se desarrollan) y la LH (hormona luteinizante que provoca la ovulación) (6-14 cm x 11cm) maduración de los óvulos. Cuando los folículos llegan a un tamaño adecuado se aplica HCG (Gonadotrofina Coriónica Humana, o análogos del GnRH, importante para la ruptura de los folículos) y se programa la inseminación Intrauterina o la recuperación de los óvulos.

      BAJA COMPLEJIDAD


      Las técnicas denominadas Baja Complejidad estimulan la unión de los gametos (óvulo y espermatozoide) en las trompas de Falopio aumentando la probabilidad del embarazo. Los tratamientos básicamente son dos: Coito Programado, es la técnica más simple en la cual se estimula la ovulación con hormonas y se monitorea su evolución con el fin de programar el encuentro sexual de la pareja en el momento adecuado; y la Inseminación Intrauterina (IIU) que consiste en introducir los espermatozoides móviles previamente capacitados en el interior del útero mediante una delgada cánula sin necesidad de ningún tipo de anestesia.En estas técnicas tanto la fertilización como el desarrollo temprano del embrión se producen en el interior del tracto reproductor femenino.

      Para poder realizar estas técnicas es necesario que la mujer tenga al menos una de las dos trompas de Falopio permeable y que el varón tenga una buena cantidad de espermatozoides móviles.

      Para obtener una buena respuesta ovárica, la paciente debe aplicarse hormonas adecuadas a cada caso según criterio médico. El seguimiento del crecimiento folicular se hace con ecografía transvaginal para decidir el día óptimo del coito o de la inseminación.

      En el caso de la IIU, la muestra de semen debe llevarse al laboratorio para su preparacion 2 horas antes del procedimiento. Esta etapa consiste en el mejoramiento, por selección y concentración, de los espermatozoides móviles en un medio de cultivo adecuado y su incubación a temperatura corporal hasta la transferencia al útero. Durante dicha incubación, los espermatozoides se capacitan, proceso natural necesario para que el espermatozoide sea capaz de fertilizar al óvulo.



      Las técnicas utilizadas para la selección y capacitación del espermatozoide son el swim-up y el gradiente de densidad. Ambas técnicas se basan en la selección de espermatozoides móviles de buena calidad y están aceptadas por la Organización Mundial de la Salud.

      En ocasiones especiales, cuando el hombre no produce espermatozoides la pareja puede optar por la utilización de una muestra donada, proveniente del banco de semen. Su preparación será igual a la explicada previamente. Tanto el donante como el receptor permanecen en el anonimato.



      En todos los casos en que tras varios intentos no se lograra el embarazo existe la posibilidad de continuar el tratamiento con métodos de Alta Complejidad.

      Tratamiento de muestras con eyaculación retrógrada

      La eyaculación retrógrada sucede en casos especiales cuando el fluido seminal que va a ser eyaculado y debería salir por la uretra, se redirecciona hacia la vejiga. En estos hombres, la infertilidad es debida a que los espermatozoides no pueden llegar al tracto femenino durante el coito. La solución en estos casos es recuperar los espermatozoides desde la orina, lavarlos, concentrarlos y capacitarlos para luego utilizarlos en la Inseminación Intrauterina o ICSI según el caso.

      Tratamiento de muestras en pacientes HIV positivos

      En aquellos casos donde la pareja tenga serología discordante (varón positivo, mujer negativa), se puede realizar una Inseminación Intrauterina con la muestra de semen lavada sin riesgos de contagio para la madre ni para el futuro bebé. En estos casos se prepara la muestra de semen de la misma forma que para cualquier IIU y se analiza la carga viral de HIV tanto de la muestra basal como de la muestra final de semen con la que se va a inseminar. Sólo si el laboratorio de biología molecular confirma el resultado negativo en ambas muestras se procede a realizar el procedimiento sin ningún riesgo de contagio.

      ALTA COMPLEJIDAD

      CONCEPTOS GENERALES

      Conceptos Generales

      Las técnicas denominadas de Alta Complejidad deben su nombre a que requieren de la manipulación de ambos gametos (óvulo y espermatozoide) y del embrión en su estadio temprano de desarrollo en el laboratorio de reproducción asistida.

      El primer paso en un ciclo de fertilización asistida es la inducción de la ovulación, donde se utilizan drogas que estimulan a los ovarios para desarrollar varios óvulos maduros, en lugar del único óvulo que normalmente se desarrolla cada mes. El listado de drogas utilizadas para estimular la ovulación, es largo, desde el Citrato de Clomifeno hasta las Gonadotrofinas Humanas. Su médico podrá explicarle como funciona cada una.

      Para evaluar la evolución del proceso de estimulación de los ovarios y determinar el momento de la punción transvaginal se efectuarán ecografías transvaginal y extracciones de sangre periódicas durante 5 a 10 días. De acuerdo a estos resultados el médico decide cuándo es el momento adecuado para la aplicación de Gonadotrofina Coriónica Humana (HCG) o análogos del GnRH y así completar la maduración folicular. A las 34 o 36 hs. posteriores , se realiza la recuperación de los óvulos. La paciente es colocada en posición ginecológica y bajo sedación se efectúa la aspiración de los folículos vía transvaginal controlada por la pantalla ecográfica, cuyos riesgos son similares que para cualquier punción transvaginal, por otra patología ginecológica.

      Al transductor ecográfico, se le coloca una guía por donde pasa la aguja. Mediante un sistema de aspiración se colecta el líquido folicular en un tubo con medio de cultivo, que es entregado a la bióloga para la identificación de los óvulos, su clasificación y posterior incubación.

      La clasificación de los óvulos según su madurez se realiza bajo microscopio, luego se colocan en la placa con medio de cultivo y se guardan en el incubador a humedad, atmósfera y temperatura constante, para completar su maduración, hasta el momento de la inseminación con los espermatozoides.

      En el transcurso de la mañana, se solicita la muestra de semen que será preparada mediante una serie de lavados, con diferentes técnicas de selección cuyo objetivo es recuperar la mayor cantidad de espermatozoides móviles de buena calidad.

      Llegado el momento, se procede a inseminar o inyectar los óvulos, esto quiere decir que dependiendo del procedimiento que se realice se motiva la unión de los gametos de forma natural en un plato de cultivo o se realiza la unión de forma mecánica (Ver las distintas técnica de Alta Complejidad).

      Al día siguiente, se examinan los óvulos para ver si se produjo la fertilización (unión del espermatozoide con el óvulo y formación de pronúcleos femenino y masculino).Una vez comprobada, se prepara el endometrio de la paciente con la aplicación de progesterona vía vaginal. A las 24 hs. después de la fertilización se observa la división de los embriones que seguirán en cultivo hasta su transferencia al útero de la paciente.

      Según el caso e indicación del médico de cabecera, la transferencia embrionaria se realiza a los 48 o 72 hs después de la punción transvaginal. También está la opción de llevar al embrión a un cultivo prolongado que significa llegar hasta el día 5 posterior a la punción al estadio de Blastocisto. Esta es una decisión que se toma en conjunto con la paciente, el médico y la bióloga.

      La transferencia es un procedimiento indoloro, rara vez se requiere anestesia. La paciente se ubica en posición ginecología, se le coloca un espéculo para visualizar el cuello del útero y se pasa a través de él una fina cánula muy flexible conteniendo los embriones obtenidos hasta el interior del útero, donde se depositan. La paciente queda en reposo, hasta ser dada de alta y continuar con el mismo en su casa por unos días más. A los 14 días de la transferencia deberá realizar el dosaje de la sub unidad beta en sangre para determinar si hubo implantación embrionaria.

      FECUNDACION IN VITRO (FIV)

      FECUNDACION IN VITRO (FIV)

      La Fecundación In Vitro en una de las técnicas denominadas de Alta Complejidad porque requieren de la manipulación de ambos gametos (óvulo y espermatozoide) y del embrión en su estadio temprano de desarrollo en el laboratorio de reproducción asistida.

      Consiste en incubar los gametos juntos en un plato de cultivo para inducir su unión y así, la fertilización del óvulo por un espermatozoide. Durante una incubación de aproximadamente 12 horas se permite que los gametos se unan de forma natural como lo harían en el tracto reproductor femenino.

      Para la utilización de esta técnica se requiere de espermatozoides móviles y con buena morfología para que sean capaces llegar al óvulo y fertilizarlo. Por otro lado, aquellas parejas que hay tenido casos reiterados de no fertilización no es recomendable que continúen o elijan este procedimiento. )

      ICSI

      ICSI – Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides

      En los últimos años ha surgido una importante innovación técnica, la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), que ofrece una verdadera solución terapéutica a pacientes que tienen una inadecuada calidad seminal para realizar FIV o no tiene espermatozoides en el eyaculado. La técnica consiste en realizar la inseminación del óvulo de manera mecánica introduciendo un espermatozoide con un microscopio especializado.

      Los pasos a seguir son los mismos que para cualquier procedimiento de Alta Complejidad, desde la inducción de la ovulación hasta la transferencia de los embriones, salvo en la etapa de la inseminación de los óvulos donde se inyectará cada uno con un espermatozoide. Este procedimiento requiere de un equipo especial con micro-instrumentos para poder llevar a cabo la inyección.

      Aquellos pacientes que no presentan espermatozoides en el eyaculado deben someterse a una punción o biopsia testicular previa con el fin de encontrar espermatozoides y criopreservarlos hasta el momento de la inyección. En el caso en que no se encuentren espermatozoides luego de la biopsia la pareja puede optar por la utilización de semen de donante proveniente del banco de semen.

      En algunas oportunidades sucede que el número de ovocitos obtenidos excede la cantidad adecuada para un ciclo y la pareja debe decidir sobre el destino de esos ovocitos, presentándose las siguientes posibilidades:

        -inyectar o inseminar un número adecuado de ovocitos, para evitar un número excesivo de embriones a transferir en un ciclo, y descartar los ovocitos excedenteso donarlos a mujeres imposibilitadas de producir sus propios óvulos. En este caso se mantiene tanto el anonimato de la donante como de la receptora.

        -inyectar o inseminar todos los ovocitos obtenidos, transferir el número adecuado para cada paciente y congelar los ovocitos fertilizados excedentes, con la posibilidad de realizar futuras transferencias sin necesidad de pasar otra estimulación ovárica y aspiración de sus folículos. En caso de lograr su embarazo en el primer intento, los ovocitos fertilizados congelados se guardarán para futuras transferencias.



      ASSISTED HATCHING

      Assisted Hatching (Asistencia en la Eclosión)

      Esta es una técnica complementaria que se ofrece en situaciones particulares para evita la falla del embrión en escapar de su membrana externa denominada zona pelúcida (ZP). Si bien es un proceso natural que debe realizar el embrión, hay situaciones en las que no es capaz de realizarlo causando problemas en la implantación. Las causas pueden ser debido a anormalidades del óvulo, del embrión y/o del endometrio. Varios estudios demuestran que el grosor de la ZP puede ser un indicador del potencial de implantación de embrión.

      La técnica de Assisted Hatching consiste en realizar una pequeña perforación en la ZP con el fin de ayudar al embrión en su proceso de eclosión y así evitar problemas de implantación. La disección de la zona puede ser mecánica, química (por medio acidificado) o por medio del láser en una porción antes de hacer la Fertilización in Vitro convencional o en un estadio avanzado del desarrollo embrionario. Numerosos estudios han observado que estos embriones tienen tasas de implantación más altas, concluyendo que la apertura de un orificio en la ZP favorece el proceso de hatching o eclosión realizada por los embriones antes de su implantación en el endometrio. Se puede aplicar a embriones frescos y criopreservados resultantes de FIV o ICSI.

      Se considera que aumenta las probabilidades de implantación de los embriones provenientes de:

      - Ovocitos con la ZP engrosada: Existen óvulos que presentan un ZP engrosada, esto dificulta la salida del embrión. Estos embriones presentarán una menos probabilidad de implantarse y seguir su desarrollo intrauterino.

      - Edad de la mujer: Los óvulos de mujeres mayores de 37 años presentan mayor dificultad para romper la zona pelúcida, por lo que la tasa de implantación desciende de forma progresiva a partir de los 40 años.

      - Fracaso repetido de implantación en diversos ciclos de fecundación en Vitro

      VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

      VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

      Hasta ahora, la congelación de pre-embriones (óvulos ya fecundados y desarrollados) ofrecía muy buenos resultados así como la congelación de espermatozoides, pero no ocurría lo mismo con los óvulos, en los cuales no habían sido exitosos por medio de la congelación lenta.

      Actualmente la técnica de criopreservación se ha modificado y los resultados en tasa de embarazo son esperanzadores.

      La importancia de la vitrificación de los óvulos reside en las excelentes posibilidades de recuperarlos luego de su congelación. Esta nueva metodología brinda la opción de preservar con seguridad los ovocitos y así poder ofrecerla a mujeres que por diferentes causas como ser: avance de su edad, tratamientos oncológicos o deseos de posponer su fertilidad, requieren posponer su etapa reproductiva.

      CO-CULTIVO

      CO-CULTIVO

      El co-cultivo consiste en cultivar pre-embriones hasta el estadio de blastocisto sobre una monocapa de células de origen endometrial provenientes de una biopsia de endometrio tomada de la paciente. Las células de la monocapa pueden proporcionar elementos o factores de crecimiento que no están presentes en los medios de cultivo habituales, además de eliminar, del medio de cultivo, factores tóxicos para el pre-embrión. Es una técnica indicada en pacientes con falla implantatoria (fracaso repetido de implantación en diversos ciclos de fecundación in Vitro).

      Obtención de la muestra: La biopsia debe tomarse en la fase de lútea de un ciclo espontáneo anterior al FIV o ICSI. Si la paciente posee una ovulación normal, esta se controla utilizando un test que determine cuando fue la ovulación y se panea la biopsia siete días mas tarde. En caso que la paciente no ovule, se la estimula con progesterona y se realiza la biopsia ocho días después de la administración de la misma.

      VITRIFICACIÓN DE EMBRIONES

      MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO


      ESPERMOGRAMA BIOLÓGICO

      Es el método básico para valorar al semen. El espermograma biológico consiste en el estudio de la parte macroscópica (aspecto, volumen, viscosidad, pH y licuefacción) y microscópica del eyaculado (concentración de espermatozoides, porcentaje de espermatozoides móviles, vitalidad, aglutinación y morfología). Todos estos parámetros dan una idea de la fertilidad masculina.

      LAVADO DE SEMEN

      Luego de analizar la muestra basal con un espermograma biológico, se procede a lavar y procesar la muestra con algunas de las técnicas de selección espermática, swim-up o gradiente de densidad, para lograr la separación de los espermatozoides móviles. Luego se incuban por una hora los espermatozoides concentrados y seleccionados para que se capaciten a temperatura corporal. Este procedimiento se aplica para realizar Inseminación intrauterina (IIU), Fecundación in Vitro (FIV) o Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI).

      También se puede usar como prueba diagnóstica evaluando el porcentaje de espermatozoides móviles luego de 24 horas de incubación. Este resultado le indica al médico si puede optar por técnicas de Baja Complejidad o tiene que elegir directamente las técnicas de Alta Complejidad.

      EVALUACIÓN DEL ADN ESPERMÁTICO

      Los parámetros básicos que se estudian en un espermograma no son indicativos del estado en que se encuentra el material genético (ADN) del espermatozoide. Para esto se debe realizar una evaluación complementaria sobre el ADN que da como resultado el porcentaje de daño que hay en material genético del eyaculado.

      Hay numerosas técnicas que se pueden usar para estudiar el ADN espermático, en PROAR se utiliza la técnica de SpermChromatinDispersion (SCD) que se basa en la diferencia que se produce cuando se desnaturaliza el ADN espermático compactado sano del ADN fragmentado.

      DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTIESPERMÁTICOS

      Método para determinar factores inmunológicos que pueden afectar la capacidad fecundante de los espermatozoides. La incidencia de la esterilidad inmunológica estáen el orden del 1 al 10%.

      Esta situación patológica hay que sospecharla cuando se observa la presencia de espermatozoides aglutinados en el espermograma biológico que estaría sugiriendo la presencia de anticuerpos antiespermatozoides. La detección de estos anticuerpos se realiza mediante pruebas con inmunoesferillas denominadas Inmunobeads o MAR Test.

      Es una técnica sencilla y rápida, bien tolerada que no requiere rayos X ni de agentes de contraste iodados.

      DIAGNÓSTICO GENÉTICO

      El laboratorio de genética incluye la realización de estudios de citogenética clásica en la sangre, médula ósea o material de aborto, estudio citogenético prenatal en muestra de vellosidades coriales y líquido amniótico.

      Se realizan además estudios de citogenética molecular (FISH) y de biología molecular, destinados éstos últimos al diagnóstico de patologías génicas. En lo que respecta a estudios genéticos prenatales ofrecemos además métodos de screening o tamizaje cuyo objetivo es indicar a los individuos si tienen un riesgo alto para un trastorno determinado.

      Laboratorio andrológico


      Diagnóstico genético


      El laboratorio de genética incluye la realización de estudios de citogenética clásica en la sangre, médula ósea o material de aborto, estudio citogenético prenatal en muestra de vellosidades coriales y líquido amniótico.

      Se realizan además estudios de citogenética molecular (FISH) y de biología molecular, destinados éstos últimos al diagnóstico de patologías génicas. En lo que respecta a estudios genéticos prenatales ofrecemos además métodos de screening o tamizaje cuyo objetivo es indicar a los individuos si tienen un riesgo alto para un trastorno determinado.